美国大夫集团成长和对于我国的启迪

跟着医药卫生体系体例鼎新不停向纵深推进，大夫集团最先于我国呈现。2014年6月，首个大夫集团——张强大夫集团公布建立。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-05-21 17:01:19

跟着医药卫生体系体例鼎新不停向纵深推进，大夫集团最先于我国呈现。2014年6月，首个大夫集团 张强大夫集团公布建立。[1] 2016年3月，海内首张大夫集团业务执照 深圳玻德嘉联大夫集团医疗有限公司 被正式核准工商注册。[2]今朝，我国大夫集团情势各别、范围不等、模式纷歧、方针差别。[3]整体而言，大夫集团 （Physician Group） 是大夫集体执业 （Group Practice） 的机构实体，即两个或者更多大夫经由过程接纳签约互助制等体式格局构成团队或者集团，为患者提供一种或者多种专科医疗办事。[4]

从理论看，大夫集团的呈现会对于我国医师多点执业、医疗事业单元人事轨制鼎新、薪酬轨制鼎新、塑造大夫品牌等孕育发生影响，但我国当前于政策上、法令法例上并未对于大夫集团的贸易性子、运营模式、办事规模、营利以及非营利等方面举行具体划定，当前的安全轨制也未对于大夫集团这一新生办事模式提供响应的执业保障，大夫集团于我国将来的成长仍需进一步摸索。

比拟之下，大夫集团于美国有较永劫间的摸索与堆集，已经成长成较为遍及的执业模式，并有响应法令法例羁系大夫集团的执业举动，值患上我国自创。为此，本文总结了美国大夫集团的执业模式、运营划定、贸易模式、法例等环境，并对于比阐发了中美大夫集团的成长差异，为我国大夫集团的将来成长提供可自创依据。

1 美国大夫执业模式成长环境及特色

1.1 多种执业模式并存，集体执业为支流模式

美国存于个别执业、集体执业、雇佣执业等多种大夫执业模式，每一种情势的大夫数目随时间不停变迁。此中，集体执业遍及接纳签约互助制，指2个或者更多大夫构成团队或者集团为患者提供一种或者多种专科医疗办事，集体执业的机构实体可以称作大夫集团。美国医学会 （American Medical Association， AMA）2014年的统计成果显示，集体执业于美国事最为遍及的执业模式，占所有执业模式的66.9%.[4]

2012 2014年，单学科集体执业从45.5%降落至42.2%，而多学科集体执业从22.1%增长至24.7%.2014年，于单学科医疗办事中，2~4人的集体执业是最为遍及的模式，占全数单学科执业集体数的42.0%；而于多学科医疗办事中，50人以上的集体执业是最为遍及的模式，占全数多学科执业集体数的36.9%.[5]

1.2 雇佣执业模式呈上升趋向，且多为40岁如下大夫

2012 2014年，选择雇佣执业模式大夫的数目从5.6%上升至7.2%，40岁如下的年青大夫占多数。美国医学会最新数据注解，2014年，有59%的40岁如下大夫选择雇佣执业，春秋越小选择这一执业模式的比例越高，年青大夫选择雇佣执业的可能性约为高年资大夫的2倍 （表 1）。[5]

最近几年来，病院不只间接雇佣大夫，也会采纳全数或者部门收购集体执业等路子成为集体执业的所有者。2014年，32.8%的大夫效劳在病院彻底或者部门所有的执业构造，比2012年增长了3.8%，而2007 2008年间这一比例仅为16%.[5]

面临多样化的执业模式，美国当局于羁系历程中不只夸大对于大夫小我私家执业举动的羁系，并且针对于差别的执业模式制订针对于性的法令系统及羁系办法。

2 美法律王法公法律对于在大夫集团 （集体执业） 的划定

美国有很多关在大夫执业举动的法令法例，触及大夫执业许可、举动监视以及变乱义务判断等多个方面。此中，《斯塔克法》（Stark Law） 作为联邦当局颁发的法令，对于大夫集团 （集体执业） 的界说、性子、运营、办事内容举行了具体划定。[6]

2.1 大夫集团必需注册为单1、正当实体机构

《斯塔克法》划定，当2名以上大夫配合注册成为单一正当实体后，大夫的执业举动才气被判断为集体执业。这一实体可所以营利性的，也能够长短营利性的，但必需以提供指定卫生办事 （Designated Health Services， DHS） 为方针。指定卫生办事包孕试验室检测、物理及生理医治、放射科检测、放射疗法、上门办事、门诊处方、住院办事等联邦医疗安全 （Medicare） 触及的10年夜类办事内容。

于切合以大夫集体执业为方针的前提下，不只限在大夫，任何构造均可以倡议成立大夫集团。大夫集团的注册情势也十分多样，于本地当局许可的规模内可注册如医疗办事公司、有限义务公司、基金会、非营利公司、不法人协会等机构或者构造。同时，《斯塔克法》明确划定，单一正当实体不包孕如下情势：从转诊中获取好处的非正式隶属瓜葛、从统一大夫执业治理公司分散出的差别执业小组、病院、医疗体系或者其他构造。

2.2 大夫集团至少提供75%的医疗办事

《斯塔克法》夸大大夫集团应以医疗办事为主业务务，即经由过程配合使用办公空间、举措措施、装备、职员，为患者提供医疗照顾护士、征询、诊断、医治等办事。大夫集团的执业规模由集团内大夫的执业许可规模决议。集团内大夫提供的所有病人照顾护士办事必需因此集团名义提供的。

同时，针对于患者的医疗办事至少占集团事情量的75%以上。大夫于提供医疗办事时，必需正当记载其所有治疗时间与治疗工程，如时间卡、预定摆设或者小我私家日记等。若大夫于医治历程中接纳可替换要领，则必需明确其办事效果的可猜测性、一致性、可证明性以及可记载性。

此外，大夫集团需要定期向联邦医疗安全以及医疗救助中央 （Centers for Medicare Medicaid Services， CMS） 更新所有成员大夫信息。这些信息包孕每一名与集团有经济瓜葛的大夫执业编号 （Unique Physician Identification Number， UPIN）、相干联卫生办事机构、办事规模与开展工程等。

2.3 大夫集团必需成立同一的资金治理机制

一方面，集团内部应制订决议计划机制以兼顾节制集团资产与出入。集团应具备中心决议计划机制，对于集团的资产、债权、预算、安全经费、工资等举行同一决议计划。同时，由集团同一处置惩罚账务、管帐申报等事变。另外一方面，集团所有成员大夫的医疗办事支出由集团同一处置惩罚。成员大夫提供办事时的收款方应使用集团的同一账单、账号以及财政报表，收到的金额也必需被视为集团的支出。大夫集团必需每一年以书面情势证实于已往的12个月中，所有成员大夫有75%以上的医疗办事是经由过程集团提供的，这些办事账单是集团账号而非小我私家或者其他账号，医疗办事支出也同一归属在集团支出而非小我私家支出。

《斯塔克法》划定，除了了非凡划定里申明的绩效奖金以及利润分成，没有一个集团执业的大夫可以间接或者直接地从转诊办事里得到赔偿。

2.4 大夫集团的总利润重要来历在医保资金

大夫集团的整体利润重要源在Medicare或者者Medicaid等美国联邦医保工程指定的卫生办事金钱和贸易医疗安全的报销金钱。集团内大夫可以经由过程利润分成以及劳务绩效奖金等体式格局得到人为，但人为不患上与转诊举动相干。于好处分配方面，大夫集团可以根据人均或者者办事孝敬对于利润举行分配。于此历程中，现行医疗办事与操作术语 （Current Procedural Terminology， CPT） 编码是美国医疗安全确定付出金额和集团内部好处分配的重要依据①。[7]大夫于诊疗历程中记载所有有关办事内容与信息的编号 （如为初诊患者提供20分钟之内的评估与治理办事，编码为99 202）。办事竣事后将所有提供的工程填写表格报送安全公司。安全公司按照大夫填写的信息确定患者自付、大夫劳务、装备举措措施使用等各部门金额，终极孕育发生患者自付账单并付出大夫集团、医疗机构响应金额，再由大夫集团举行劳务分配。[8]

① CPT codes是美国医学会研发的一种基在临床路径的编码体式格局。1983年，CMS接纳该体系记载大夫的医疗举动，并作为判断付出金额的尺度。随后，该尺度被广泛运用在其他贸易安全中。这些安全既包孕针对于患者的医疗办事收费及赔偿，也包孕针对于医务职员的医疗举动与医疗变乱的判断

整体上，美法律王法公法律要求大夫集团应为单一的正当实体，办事内容夸大医疗办事为主体，办事规模仅限在集团内大夫的执业证书规模，医疗办事支出重要源在医保用度，并按照响应的劳务薪酬尺度集中分配集团利润与大夫劳务。

3 美国大夫集团与病院瓜葛的重要类型

2011年，美国病院协会 （American Hospital Association， AHA） 按照大夫与病院的瓜葛，将大夫集团与病院的瓜葛分为无壁垒大夫集团、大夫病院构造、治理办事构造、一体化薪酬模式、股权模式、基金会模式等。[9]

3.1 无壁垒大夫集团

无壁垒大夫集团 （Group Practice Without Walls，GPWW） 是指大夫于插手大夫集团后于其自无机构中执业，分摊经济危害、财政、市场推广、治理等成本。如两名拥有小我私家诊所的大夫合股注册建立大夫集团，以集团大夫的身份于各自诊所中执业。[10]

无壁垒大夫集团内大夫于提供医疗办事时，支出全数进入统一税号中，该集团可同享配套办事带来的支出。这类模式的重要特色是具备很好的矫捷性，答应必然水平的自治，也没有所有者权力的条理区别，对于于诊所中执业的大夫更具备吸引力。[11]

3.2 大夫病院构造

大夫病院构造 （Physician Hospital Organization， PHO） 是指一个大夫集团与一个或者多个病院造成合营企业 （Joint Venture），于为患者办事时以单一构造的情势治理医疗合同，但两边于运营中仍旧连结各自的行政治理与财政自立性，是今朝存于时间最长、最为遍及的模式。[12]按照是否对于大夫设定准入门坎，PHO可以分为疏松型 （Open PHO， OPHO） 与慎密型 （Closed PHO， CPHO） 两种情势。OPHO对于所有医务职员开放，即合资企业建立后大夫集团与病院的所有成员都视为PHO的成员大夫。CPHO则设定了成员大夫的准入要求，这些要求可以按照大夫的专业、办事成本效果等制订。[13]

3.3 治理办事构造

治理办事构造 （Management Service Organization， MSO） 通常是病院或者PHO下设的自力营利性公司，重要卖力提供与大夫执业相干的治理办事、以营利性的运作模����Ϸapp式治理医疗办事合同与办事收集的构建，经由过程投资决议计划等为所有者创举利润。MSO不是大夫集团，而是经由过程提供非医疗办事来协调大夫集团与病院资源的机构，其法报酬自力在大夫集团的治理职员。MSO的支出来历由两部门组成：大夫合同治理等办事工程用度，和依据互助合同得到PHO的支出分成。这一构造重要由非医疗职员组成，根据固定工资或者PHO公司的利润份额付出员工薪酬。这一模式的重要方针是使大夫集团与病院的互助更为慎密，并连结大夫集团与病院两边的专业性与专一性。[14]

3.4 一体化薪酬模式

一体化薪酬模式 （Integrated Salary Model，ISM） 是指一个由病院、医疗办事公司/大夫集团以及教诲型或者研究型基金会构成的自力正当的实体。此中，医疗办事公司要求由大夫掌控董事会。正常环境下，这个实体和3个构成部门都长短营利的，享受税务赦宥政策。

梅奥诊所是一体化薪酬模式，诊所向大夫付出固定工资，大夫工资不与患者数目以及办事量相干，而是按照市场决议。这类做法可以削减大夫提供过分医疗的念头，没必要经由过程增长欢迎患者的数目以及办事工程来增长支出，激励大夫与患者举行充实沟通，并对于每一个患者的办事品质卖力。[15]

3.5 股权模式

股权模式 （Equity Model） 由两部门团队构成：一是由部门或者全体成员大夫拥有的大夫集团，即焦点团队；二是由焦点团队拥有的治理办事构造。于这一模式下，焦点团队是治理办事构造的所有者，拥有治理办事构造的平凡股权。凯撒集团整体上接纳了股权模式。凯撒集团由安全公司、病院集团以及大夫集团三个部门构成。医师于凯撒集团事情满3年后可以选择拥有凯撒的股分，成为股东，享受集团的利润分红。[16]

3.6 基金会模式

基金会 （Foundation） 模式与MSO近似，卖力治理装备举措措施、东西以及供给等治理营业。基金会以非医疗职员为主，通常为病院的从属子公司或者与病院附属不异的母公司，经由过程与大夫拥有的实体 （医疗机构、大夫集团、私家诊所等） 签约，配合提供医疗办事。这一模式享受税务宽免权，但必需满意如下前提：所有办事以慈善为方针，如于提供办事时思量患者的付出威力；基金会的净利润不克不及分配至控股人与大夫；明确限定大夫介入基金会管理的权限，签约大夫比例不克不及跨越董事会的20%.

克利夫兰诊所是基金会模式的典型代表之一，由克利夫兰诊所基金会 （CCF） 控股并运营。该集团拥有14家病院，漫衍在俄亥俄、佛罗里达、内华达、加拿年夜以及阿布扎比。由基金会雇佣非医疗职员并与大夫签署合同。

整体上，美国大夫集团与病院瓜葛的多样化促成了医疗办事提供市场分工的逐渐细化。只管于差别模式下各种机构的性子、运营法则不尽不异，但各种机构的职责与分工较为明确。大夫集团重要卖力提供医疗办事。病院等医疗机构卖力提供园地、装备等必备的根蒂根基举措措施和助理医师、护士以及术后照顾护士团队等辅助医疗办事。治理办事构造等机构则卖力运营治理及投资决议计划等非医疗办事 （表 2）。

于美国，卫生办事资源的哄骗重要由大夫节制，大夫提供的医疗办事被以为是各种卫生办事构造运行的基石。是以，各种医疗办事规划于制订之初便夸大其对于在大夫举动的潜于影响。而安全是羁系大夫执业举动的重要东西。

4.1 大夫集团与医疗安全的瓜葛

美国医疗安全模式重要包孕按办事工程付出以及管控型付出两种模式。天下性医疗安全年夜多都是按办事工程付出。一部门私家医疗安全公司属在管控型医疗安全，旨于限定医疗用度分歧理增加以及对于医疗办事的无序使用。[17]参保人于使用某些医疗办事前 （如做医学查抄、住院医治等），需经安全公司赞成。

这些安全模式重要采纳与医疗机构或者者大夫集团构和的体式格局，与机构、集团确定互助和谈，成员大夫于办事历程中均根据同一和谈举行治理。[13]如安全公司与某家病院签署互助和谈后，这家病院的所有雇佣大夫便成为这项安全规划的办事大夫。患者采办这一安全后，会于病院雇佣大夫中选择固定的全科大夫卖力一样平常保健以及基本医疗办事。当患者需要专科手术时，则由该全科大夫转诊至病院内响应科室。大夫集团以及病院近似。大夫集团与安全公司签署互助和谈后，成员大夫于和谈框架下提供办事，安全公司对于办事审核后将报销经费拨款至集团，再由集团同一分配至成员大夫。

4.2 针对于大夫执业举动的相干安全

于美国，除了针对于医疗办事的贸易医疗安全外，大夫执业安全也十分多样。这些安全包孕针对于病院与大夫的医疗变乱险 （Malpractice Insurance）、物质财产及正常义务险 （Property General Liability），劳动人为险 （Workers Compensation）、医保敲诈滥用险 （Medicare and Medicaid Fraud and Abuse） 等。[19]

于医疗办事历程中，年夜部门病院及大夫集团会采办针对于机构的医疗变乱义务险，用在误诊、延误医治、转诊不测等变乱赔付。当发生医疗胶葛及相干诉讼时，查抄机构会对于CPT报表等所有办事历程举行评价，并判断医疗办事的合理性。若法庭判断医疗机构败诉，则由医疗机构卖力对于患者举行赔付。

可是，假如医疗机构或者大夫集团认定大夫于该办事历程中存于较着存心犯错的征象与举动或者其他病院不肯赔付的环境，也能够拒绝赔付。于此环境下，则由义务大夫小我私家赔付。是以，为避免医疗机构拒绝赔付的征象，一些大夫也会采办义务安全。

5 中美大夫集团成长环境对于比

我国大夫集团是跟着思惟解放、政策放宽而慢慢孕育发生的。自2015年以来，大夫集团于成长历程中显示了强盛生命力。但一些大夫集团成长思绪尚不清楚，贸易模式的可连续性有待验证，需要法令、法例规范其举动，更好地指导、规范、搀扶大夫集团的成长。

今朝，我国大夫集团成长面对一些困境与问题。一是缺少对于大夫集团的性子、羁系以及规范的法令法例。二是缺少大夫集团与签约机构的好处分配相干尺度。三是体系体例表里同时执业，伟大的支出不同可能致使 转移病人 征象。四是缺少大夫义务安全，多点执业中的义务界定不明确。五是大夫集团于提升、科研方面存于政策障碍。

整体上，因为成长时间短，成长路径还于继承摸索中，相干部分对于在我国大夫集团的注册情势、集团性子、办事规模、办事支出来历等内容并无响应的法令法例，与美国大夫集团存于较年夜差异 （表 3）。

表 3 中美大夫集团近况与相干规范对于比

屏幕快照-2017-05-21-上午11.34.52.jpg6 启迪

今朝，我国大夫集团仍处在体系体例转型以及轨制设置装备摆设完美的摸索阶段，其构造情势、办事内容、羁系系统均不完美，可连续性有待不雅察。是以，我国应踊跃自创其他国度经验，尽快完美响应法令法例，规范大夫的多点执业、自由执业、集体执业举动，指导大夫集团这一新闹事物康健、有序成长。

6.1 完美响应法令法例，规范其举动，指导其成长

大夫集团所面对的危害并不是不成降服，应踊跃指导其向有益在医改方针的标的目的康健成长。一方面，阐扬大夫集团对于社会办医的鞭策作用。另外一方面，尽快制订响应法令法例，规范大夫集团运营及执业举动，防止其可能带来的倒霉影响，避免逐利举动风险社会好处，确保其于切合医改准则与引导思惟下可连续成长。

6.2 鞭策成立响应保障政策

大夫多点执业、自由执业，不只需要大夫提高自身的医疗技能威力与职业精力，还需要创举有益在大夫发展的政策气氛。应研究制订有益在多点执业大夫、自由执业大夫职称评审、科研工程申请、继承教诲等方面的相干政策，为大夫酿成社会人创举有益情况。

6.3 加速研究以及制订大夫义务险

大夫插手大夫集团举行多点执业或者自由执业时，医疗胶葛与医疗变乱的义务判断不只触及医疗机构，还会触及医务职员以及大夫集团。应加速研究针对于医务职员与大夫集团的义务险，防止医疗机构负担所有义务与危害，促使大夫对于本身的医疗举动卖力。

6.4 连续跟踪、准确看待、实时总结

今朝，社会各界对于大夫集团的呈现与成长各持己见、众口纷纭。应切实增强党的带领，紧密亲密跟踪、不雅察其运转以及成长，连续存眷各好处相干者诉求，实时总结，踊跃处置惩罚大夫集团成长历程中呈现的各种问题，指导其于有益在医改方针实现的框架下康健成长。

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2周前